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海南省文昌市人民政府


文昌市新型农村合作医疗管理办法

文府[2007]93号


第一章 总则


第一条 根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、省委省政府《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的意见》(琼发〔2006〕3号)精神，为使农民群众享受到基本的医疗卫生服务，切实解决因病致贫、返贫问题，促进农村经济和社会稳定，结合我市实际，特制定本实施办法。
第二条 本办法所称的农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，与社会经济发展水平、农民承受能力和医疗费用相适应的、以大病统筹为主的新型互助共济的农村合作医疗制度。
第三条 新型合作医疗制度坚持“政府组织引导，尊重群众意愿；多方筹措资金，保证收支平衡；实行市级统筹，突出大病重病；报销及时兑现，社会公开监督”的原则组织实施。
第四条 凡户籍在本市的农村居民，按年度参加大病医疗统筹，以户为单位，均可参加合作医疗。当年参加，当年受益。
第五条 参加合作医疗的农民(简称参合农民)，享有按规定要求的服务和医药费报销以及对合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。

第二章 管理机构及职责

第六条 成立文昌市新型农村合作医疗管理委员会（简称市合管会），由市长任主任，分管副市长任常务副主任，政府办、卫生局、财政局领导任副主任，其成员由市宣传、发改、人事、民政、农业、审计、计生、扶贫、药监、残联、合管办等部门领导和参合农民代表组成。
市合管会的职责是：领导、协调、监督和指导全市合作医疗工作；制定和修改合作医疗管理办法及其配套文件；负责合作医疗资金的筹资和管理；资金预算、决算的审定；监督患者获得等量的医疗质量和服务要求；组织经验交流，工作研讨和考核奖惩等。
镇、办事处成立由镇、办事处主要领导任主任、财政所长、卫生院院长、村干部和参合农民代表为成员的新型农村合作医疗管理委员会(简称镇、办事处合管会)，负责本地合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。
镇、办事处和村委会协助作好当地合作医疗的筹资、宣传组织和监督管理工作。
第七条 市合管会下设办公室（简称市合管办），是全市合作医疗的经办机构，挂靠市卫生局，配备专职管理人员。市合管办的职责是：制定合作医疗工作方案；制定基金的预算和决算方案；建立和完善各项管理规章制度；合作医疗基金的使用和管理；监测医疗服务利用及费用；农民大病重病医药费用报销凭证的审核；对本地合作医疗经办机构实施管理和监督，查处各种违规行为；处理日常事务，对合作医疗管理人员进行培训和考核；建立合作医疗信息管理系统；协调各部门、各方面的关系；定期向同级合管会报告工作；执行同级合管会交办的其他工作等。
各镇、办事处合管会下设办公室（简称镇合管站），挂靠镇政府、办事处，配备1—3名专职或兼职管理人员，其职责是：会同当地政府、村民委员会筹集合作医疗资金；协助市合管办做好本地农民医药费用报销凭证的初步审核；及时填报各种报表及有关信息的收集上报；处理日常工作；对村级管理人员进行培训考核；执行各项管理规章制度；完成同级合管会及上一级合管办交办的其他工作。
各村委会设立合作医疗管理小组（简称村合管组），主要职责是：引导、发动村民参加合作医疗，筹集、上缴合作医疗资金；收集并公布有关信息，公示本村委会参合农民的报销情况，监督参合农民的就医行为；完成上级合管办交办的其他工作。
市、镇两级合管办所需专职管理人员，统一由市政府、镇政府从各部门调剂解决，工作经费纳入市、镇财政预算安排，不得从合作医疗基金中提取。

第三章 基金筹集

第八条 合作医疗资金实行个人缴费、集体适当扶持、政府予以资助的筹资机制。同时，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。
第九条 合作医疗资金来源
（一）参合农民每人每年交纳合作医疗资金10元。特困户、五保户、重点优抚对象由村委会报镇民政核实统计后再上报市民政局从农村医疗救助专项经费中代缴。
（二）乡村集体经济在财力许可的情况下，应对合作医疗给予适当扶持。
（三）国家财政按每人每年20元、省财政按每人每年12元、市级财政按每人每年10元的标准对参合农民予以补助。
（四）合作医疗基金存储所得利息。
（五）企业、个人捐赠款项。
第十条 合作医疗筹资方式
（一）镇财政所每年开展一次合作医疗资金的筹集工作。农民以户为单位，家庭成员全部参加，填写统一印制的《农民合作医疗筹资登记表》（一式三份），收取农民合作医疗统筹金（要办理签收手续或签订协议），并及时将统筹资金连同二份登记表上交镇、办事处合管办。
（二）镇财政所征收到农民个人缴纳的参合金后，及时转入市财政合作医疗基金专户实行专户管理，并附送一份《农民合作医疗筹资登记表》。市政府统一农民合作医疗资金统筹缴费时间，超过期限的视为自愿放弃参加合作医疗。
（三）市合管会在审核全市参合农民人数和农民缴纳的资金到位后，市财政部门应按参合农民实际缴费人数，按规定的补助标准列入年初预算，并及时、足额拨付到市财政合作医疗基金专户。上级拨付的补助资金按国家有关规定执行。

第四章 基金管理

第十一条 农村合作医疗基金由共济账户和家庭账户组成。共济账户用于参合农民的共济报销；家庭账户用于家庭成员门诊医药费用的报销。
第十二条 合作医疗基金由市财政局负责管理，专户存储，专款专用，不得挤占挪用。市合管办要建立健全基金预、决算制度，内部财务会计制度和审计制度。
第十三条 市合管办要按照“以收定支，收支平衡”的原则，认真编写合作医疗资金年度预算，报市合管会批准。年度终了，要及时编制合作医疗基金年度决算，报市合管会审核，并接受市财政局、审计局的核查和监督。
第十四条 合作医疗基金实行市级统筹、核算和总量控制的办法。当年统筹共济资金出现结余，转为（入）风险基金留下年度使用，出现超支，从风险基金中支付；家庭账户资金结余滚存，超支不补。
第十五条 农民参加合作医疗，应进行注册登记，以户为单位办理《新型农村合作医疗证》（简称《医疗证》），持证到合作医疗定点医疗机构就诊。
第十六条 参合农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医药费用，不予报销，患者也有权拒付。
第十七条 农民合作医疗就医范围
（一）市里的定点医疗机构。
（二）省人民医院、海医附属医院、省中医院、海口市人民医院、省农垦医院等三级非营利性医院。
（三）外出务工、经商等人员所在地非营利性医疗机构。

第五章 资金的分配和使用

第十八条 资金的分配
（一）家庭账户：即按人均10元提取，记入参合农民家庭门诊账户，用于农民因病就医门诊医药费用的报销，或用于合作医疗定点药店购药。
（二）共济基金：按人均40元提取共济基金,用于农民住院医药费用的报销。
（三）风险基金：按人均2元提取风险基金，加上历年结余的共济资金组成，主要用于报销已经超过最高封顶线以上，但仍然会造成因病致贫、返贫病例的救助，合作医疗基金的财务透支和意外情况（如传染性疾病的大流行）的应急。
第十九条 报销标准
总的原则：以收定支、保障适度，收支平衡，实行分类、分级按比例报销。
（一）门诊
参合农民在门诊看病医药费用不设报销比例，可从各自家庭账户中支付，不足部分由参合农民自行支付。
（二）住院
参合农民在定点医疗机构住院并建立正式住院病历的医药费用按标准报销；当年内，两次或两次以上住院的，起付线只限定一次即以上一级医院的起付线为基数扣除。
1.住院卫生院：一次性住院医药费用在起付线100元（含100元）以上的报销60%。
2.住院二级医院（市级定点医疗机构）：一次性住院医药费用在起付线300元（含300元）以上的报销50%。
3.住院三级医疗机构：一次性住院医药费用在起付线600元（含600元）以上的报销40%。
4.在本市辖区外打工、经商等人员住院所在地非营利性医疗机构： 一次性住院医药费用在起付线800元（含800元）以上的报销40%。
5. 住院医药费用报销时先扣除起付线再减去自费部分后，按上述各类各级医疗机构报销比例进行报销，每人每年最高报销限额为15000元。
6.住院分娩报销标准：正常分娩每产妇报销300元(计划内生育)。
7.使用中医药技术治疗的，其报销标准在相应级别就诊医疗机构的基础上提高10个百分点。
8.住院特殊治疗服务项目的报销标准：伽玛刀、X刀、彩超、血液透析、腹膜透析、内窥镜检查、超声碎石、高值医用材料（限国产材料，使用进口材料的按国产同类价格计算）、高压氧仓治疗、人工心脏瓣膜置换术、人工骨关节置换术、CT、核磁共振、介入治疗等项目按实际发生费用35%比例报销。
第二十条 纳入合作医疗门诊报销范围的慢性病病种及相应条件：（一）患病病程半年以上。（二）慢性病病种：（1）晚期癌症放疗、化疗及特殊原因不能手术的恶性肿瘤；（2）高血压Ⅲ期（并发器官功能失代偿）；（3）脑血管意外后遗症伴肢体功能障碍（三级）；（4）心脏病并发心功能不全二级以上；（5）糖尿病合并严重并发症（肢体感染、肾病、眼病）；（6）慢性肾功能衰竭；（7）癫痫；（8）精神分裂症；（9）系统性红斑狼疮。（10）类风湿关节畸形；（11）肝硬化失代偿期。（12）器管移植后的后续治疗；（13）重症肌无力。
(一)鉴定机构：二级以上定点医院。
(二)报销标准：以上慢性病门诊报销不设起付线，按门诊医药费的50%标准报销，封顶线最高为每年1000元。
(三)慢性病住院治疗和门诊治疗报销费用之和不超过当年的最高限额。
第二十一条 报销程序和时间
（一）报销程序
1.参合农民门诊医药费用报销部分先由定点医疗机构垫付，定点医疗机构每月初向市合管办报账，经市合管办审核后2周内予以拨付垫付报销金。
2. 参合农民在本市辖区外住院的：在垫付定点医疗机构住院的，由医疗机构垫付；在不属于垫付定点医疗机构住院的，医疗费用一律由本人垫付，出院后持身份证明、医疗证、住院发票、医药费用清单、定点医疗机构出具的病情诊断证明和出院证明、转诊证明和出院小结等有效证件到镇、办事处合管站按有关规定审核后，由镇、办事处合管办定期汇总上报市合管办复核拨款，也可以凭上述手续直接到市合管办审核报销。
3. 参合农民在定点垫付医疗机构住院时，医药费用报销部分可由医院直接垫付兑现，出院后由医院向市合管办核拨其垫付的医药费用。
4.合作医疗大病救助金由市合管会在每年度终了，根据基金结存情况，统一审核予以适当补助。
第二次补偿报销条件：(1)本年度参合人员;(2)本年度已获得封顶报销,但仍需要继续住院治疗,家庭特别困难的;(3)其他特殊病例家庭特别困难的。
第二次补偿报销封顶线：每年度10000元。
第二次补偿报销程序：由参合人员提出申请，村委会和镇政府、办事处给予初审报销意见。并由镇政府、办事处统一报送合管办，合管办将报销人员名单、报销原因向所在镇、村委会公示一周后，报送市合管委讨论审批。
（二）报销时间
定点医疗机构垫付参合农民住院的医疗费用、参合农民在非垫付医疗机构住院的医疗费用，符合报销条件的，必须在出院后一个月内到所在镇、办事处或市合管办办理报销登记，一周内审批报销到位。若逾期不办理报销登记的不再受理，特殊情况除外。
第二十二条 报销范围
（一）报销范围
1、新型农村合作医疗基金报销参合农民因病住院的医药费用，包括手术费、治疗费、急救输血费、输氧费、常规检查（ B超、心电图、X光片）以及常规化验（血、尿、大便、肝功能常规）、床位费（20元/天以下）等检查治疗费用，药品目录按《海南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，危重病症使用目录外药品，经申请市合管办批准后列入报销范围。
（二）不予计算报销的其他费用
1. 非法驾驶或违反交通法规导致的交通事故、有保险赔付或有责任人承担医疗费用的交通事故、医疗事故、打架斗殴、犯罪行为、酗酒闹事、吸毒、自杀、自残、镶牙、美容、整容、非治疗性矫形手术等。
2.近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等。
3.假肢、义齿、眼镜、助听器等残疾辅助性器具费用。
4.各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。
5.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。
6.自请医生护士、自购药品（包括指名索要药品）、未经批准转诊及使用非基本药物的费用等。
7.各种留院观察、家庭病床。
8.就诊差旅费、救护车费、担架费、会诊费、体检费。
9.电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保健箱费、电炉费、煤火费、电冰箱及损坏公物赔偿费。
10.住院期间的陪床（护）费、护工费、洗涤费、煎药费，手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费。
11.法律、法规规定应由责任人承担的医药费等。

第六章 医疗机构的建设和管理

第二十三条 合作医疗定点医疗机构，经审核验收符合条件，并与市合管办签订服务合同后，对接收参合农民患者才实行报销。
第二十四条 各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的管理建设，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要；要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，严格执行物价政策。参合农民就医门诊、住院，可以在市辖区定点医疗机构范围内自主就诊。
第二十五条 定点医疗机构及其医务人员要严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则；药品要从合法渠道购进，并做好登记；临床上首选药品应为目录内的药品；正确引导农民合理就医，提高服务质量，不得滥开药、滥用大型物理检查和重复检查项目、开大处方，不得随意放宽入院指征和标准。
第二十六条 实行检查评估制度。市合管办组织检查评估，经考核合格的定点医疗机构，将作为下一年度确定定点资格的依据，不合格且经整改后仍不达标的，将取消定点资格。同时，市合管办每月从定点医疗机构的结算费用中预留3%的费用作为医疗服务质量保证金，待年度考核时，根据对其纳入报销范围的住院费用比例（同病种参合病例费用与非参合农民病例的费用比），实际报销比例，目录内药品使用比例，执行定点医疗机构服务协议情况等指标的考核结果，如考核合格，予以一次性支付医疗服务质量保证金。考核不合格者，将不予支付，并将其保证金作为奖金奖励其他考核合格的定点医疗机构。
第二十七条 逐步实行社区（卫生院）首诊负责制、双向转诊制度。因病情需要转至市内二级以上医疗机构治疗的，由市内首诊定点医疗机构出具转院证明；转到市外二级以上医院就诊的，要经首诊医院（卫生院）出具转诊意见书，送市合管办审批。首诊定点医疗机构要严格转诊制度，原则上实行逐级转诊，既要保证需要转诊的病人及时转诊和治疗，又要控制不应该转诊的病人转出，同时上级医疗机构也要及时将恢复期和康复期病人转回定点基层医疗机构继续康复治疗，以减轻农民疾病经济负担，保证合作医疗资金的合理使用。
若病情危急、抢救或在外地生病不能按规定程序到定点医疗机构首诊的，可在就近具备住院条件的非营利性医疗机构就诊住院，但必须在住院1周内由患者亲属或委托人向合管办报告，并凭相关证明办理报批手续。

第七章 合作医疗的监督

第二十八条 市人民政府成立由监察、审计等部门及人大代表、政协委员和农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，负责定期或不定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。
第二十九条 市合管办要建立举报投诉制度。对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉人，并向市合管会报告。
第三十条 市合管办要定期向市合管会和监督委员会汇报合作医疗基金的收支、使用情况，公开合作医疗账目，主动接受多方面的监督。
第三十一条 实行合作医疗基金定期审计制度，审计部门每年要对合作医疗基金收支和管理情况进行审计。
第三十二条 市合管办要建立和完善全市合作医疗信息管理系统，对合作医疗的有关信息按职责收集、整理、分析、上报，按规定及时向有关部门反馈。
第八章 考核与奖惩

第三十三条 市合管会组织对全市合作医疗工作进行考核。对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人，由市政府予以表彰。
第三十四条 参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已报销的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评；构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人医疗证转借给他人就诊；
（二）开虚假医药费报销凭证，冒领合作医疗报销资金的；
（三）因本人原因，不遵守合作医疗规章，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或授意医护人员作假的；
（五）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（六）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第三十五条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议单位对其做出相应的党政纪律处分。
（一）对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的。
（二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，不严格执行国家物价政策，乱收费的。
（三）对使用规定药品目录以外的药品、特殊检查服务项目、重复检查项目必须经患者签名同意后方可使用，如未经患者签名同意使用，违反第二十六条规定。其所发生的费用由定点医疗机构自行承担。
（四）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查的。
（五）不严格执行合作医疗有关政策、规定，虚开发票，造成合作医疗资金损失的。
（六）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的。
（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的。
（八）未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用。
（九）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第九章 附则

第三十六条 对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素造成大范围的危、急、重症病人的医疗费用，若有专项资金补助不再占用合作医疗基金。
第三十七条 根据本办法，各有关部门可以结合实际制定相关的配套文件。
第三十八条 市卫生行政部门可根据合作医疗运行情况，对本办法提出修改意见，报市政府批准执行。
第三十九条 本办法由市卫生行政部门负责解释。
本办法自2007年7月1日起施行。